Nach dreistem Betrug in der Pflege: Experten erklären Versagen von Prüfmechanismen

Ist es wirklich so leicht, die Pflegekasse zu betrügen? Der Fall eines Betrugs durch einen Pflegedienst, der jüngst vor dem Amtsgericht Künzelsau mit einer Verurteilung der Inhaberin des Pflegedienstes endete, wirft Fragen auf.Die Betreiberin des Pflegedienstes war wegen Betrugs und Urkundenfälschung zu einer 14-monatigen Haftstrafe auf Bewährung verurteilt worden, weil sie Stundenzettel gefälscht und ungerechtfertigte Abrechnungen aufgrund dieser Stundenzettel an die auszahlende Stelle weitergeleitet hatte. In diesem Fall war es die AOK.

Das Verfahren vor Gericht machte deutlich: Es wäre nicht erkannt worden, hätte nicht eine aufmerksame pflegende Angehörige diese Unstimmigkeiten entdeckt und gemeldet. 

Fall im Kochertal: Betrug durch Pflegedienst – Pflegekasse erhält falsche Abrechnungen

Doch wie kann es vorkommen, dass ein Betrug auf scheinbar derart einfache Weise funktionieren kann? Eine der Sachbearbeiterinnen in diesem Fall bestätigte vor Gericht, dass bei der Anzahl der Versicherten und Anträge nur stichprobenartige Kontrollen möglich seien. Ein Computerprogramm, das Stunden-, beziehungsweise Arbeitszeitüberschneidungen der gleichen Verhinderungspflegekraft überprüft, stehe ihr nicht zur Verfügung.

Der medizinische Dienst (MD) der Krankenkassen führt im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen Qualitätsprüfungen in ambulanten Pflegediensten durch. Auch hier handelt es sich um Stichproben, einzelne Fälle werden durchleuchtet: „Das bedeutet, die Qualitätsprüferinnen und -prüfer des Medizinischen Dienstes sprechen mit den Pflegedürftigen und untersuchen, wie gut sie gepflegt und versorgt werden“, teilt die Pressesprecherin Michela Gehms mit. „Dabei prüfen die Qualitätsprüfer auch die Abrechnungen, die die Pflegedienste über die erbrachten Leistungen bei den Pflegekassen stellen.“

Es gehe dabei darum, ob die berechneten Leistungen vertragskonform erbracht worden seien. Bei Auffälligkeiten werden die Pflegekassen informiert.

Betrug bei Abrechnung durch Pflegedienst im Kochertal: Wie Kassen prüfen

Ähnlich äußert sich Dr. René Schilling, Pressesprecher der AOK Heilbronn-Franken: „Die Pflegekassen achten im Rahmen der Rechnungsprüfung auf Auffälligkeiten, die auf einen Betrug hinweisen könnten“, sagt er und verweist weiter auf die Prüfungen des MD. Details über die eigenen Prüfungsprozesse mag er nicht preisgeben: „Prüfroutinen sind aus gutem Grund Interna, über die wir nicht öffentlich berichten, denn sonst könnten sie ausgehebelt werden.“

Im aktuellen Fall haben die Prüfroutinen jedenfalls nicht gegriffen, der Fall wurde von einer aufmerksamen Angehörigen ins Rollen gebracht. Noch weniger hätten die Routinen greifen können, wenn unterschiedliche Pflegekassen involviert gewesen wären. Denn „es finden zwar Austausche zwischen den Kassen der GKV statt, eine gemeinsame Erhebungsstelle gibt es aber nicht und ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.“ Außerdem „wäre ein solcher Austausch vor dem Hintergrund der geschilderten bestehenden rechtlichen Grundlagen aus datenschutzrechtlichen Gründen schwierig“, betont Schilling.

Pflegekassen können Rückerstattung des Schadens fordern

Anbieter von Pflegedienstleistungen müssen vom Landratsamt „anerkannt“ werden, eine dauerhafte Aufsicht oder Prüfung durch das Landratsamt findet nicht statt, die Heimaufsicht ist dafür nicht zuständig: Das WTPG (Wohn-, Teilhabe- und Pflegegesetz) betreffe stationäre und ambulant betreute Wohngemeinschaften und „umfasst keine Aufsicht über die Pflege- und Hilfsdienste“, so die Auskunft des Landratsamts.

Nachdem die Betrugsmasche des Pflegedienstes publik wurde, stellt sich die Frage, ob dem Dienst abgesehen von der Bewährungsstrafe nun empfindliche Konsequenzen drohen. Die Pflegekassen können „Rückerstattungen fordern, ein Verbot der Versorgung weiterer Pflegebedürftiger veranlassen oder den Versorgungsvertrag mit dem Pflegedienst kündigen.“, nennt Michaela Gehms Sanktionsmöglichkeiten. Die Rückerstattung des entstandenen Schadens ist bereits Bestandteil des Strafurteils.

Sie ergänzt: „Der Versorgungsvertrag kann von den Landesverbänden der Pflegekassen auch ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden, wenn die Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen derart grob verletzt, dass ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist. Das gilt insbesondere dann, wenn die Einrichtung nicht erbrachte Leistungen gegenüber den Kostenträgern abrechnet.“ Genau dies ist hier der Fall.

Prozess in Künzelsau: Privatperson wegen Betrugs verurteilt

Bemerkenswert: „In dem Prozess in Künzelsau wurde eine Privatperson verurteilt“, betont René Schilling, „da sie nicht erbrachte Leistungen der Verhinderungspflege abgerechnet hat.“ Und weiter: „Es bestand auch mit dieser Person kein Vertragsverhältnis.“ Die Frage bleibt offen, warum die Prüfroutinen bei der Abrechnung einer Privatperson ohne Vertragsverhältnis nicht gegriffen haben. Der Verteidiger der Verurteilten hat auf eine Anfrage nach möglichen Konsequenzen für den Geschäftsbetrieb seiner Mandantin bisher nicht geantwortet.

Ein Prozess in Künzelsau gibt Hinweise darauf, dass es sehr schwierig ist, Betrügern auf die Spur zu kommen. Gründe sind unter anderem die vielen beteiligten Stellen, die auch wegen des Datenschutzes nur schwierig kommunizieren können, und die schiere Vielzahl der Pflegefälle, die nur stichprobenartig kontrolliert werden können. Allein die AOK Baden-Württemberg hat 2022/2023 einen Schaden von rund 21 Millionen Euro hinnehmen müssen, davon allein 3,5 Millionen Euro in der Pflegeversicherung aufgedeckt. „Zusätzlich muss man von einer nicht bekannten Dunkelziffer an Straftaten ausgehen.“, sagt ein Sprecher der AOK. 

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