Die Medizin steckt tief in der Krise 

Die medizinische Versorgung in Deutschland steckt in einer Krise. Der Personalmangel betrifft alle Versorgungsebenen und Berufsgruppen. Es gibt zu wenige Ärztinnen, Helferinnen und Pflegekräfte. Patienten müssen teils monatelang auf Termine beim Facharzt warten. Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind überlastet. Die Kindermedizin ist unterfinanziert, wichtige Funktionen stehen auf der Kippe, wie aktuell das Sozialpädiatrische Zentrum SPZ an der SLK-Kinderklinik in Heilbronn.In der vergangenen Woche sickerte die nächste Hiobsbotschaft durch: Die KV-Notdienstpraxis in Brackenheim, an die sich Hilfesuchende außerhalb der regulären Praxisöffnungszeiten wenden können, steht vor dem Aus. Schon länger geschlossen sind die Notdienstpraxen in Möckmühl und Künzelsau. Vor Ort sorgt das für Frust, hatte es nach der Schließung der Krankenhäuser in den Kommunen doch geheißen, eine Notfallversorgung werde bleiben. Wie steht es angesichts dieser Entwicklungen um die Zukunft? Und welche Rolle spielt die Krankenhausreform, die SPD-Gesundheitsminister Karl Lauterbach auf den Weg gebracht hat, von der aber nur noch wenig zu hören ist?

• Strukturen: Grundlage des deutschen Gesundheitssystems ist die Trennung zwischen dem ambulanten Sektor der niedergelassenen Ärzte und dem stationären Bereich der Krankenhäuser. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sind dafür zuständig, die ambulante Versorgung sicherzustellen, die Kassenärzte verwalten sich über diese Struktur selbst. Für die Krankenhausplanung sind die Länder zuständig. Die laufenden Kosten der Kliniken werden von den Krankenkassen getragen, für die Investitionskosten kommen theoretisch die Länder auf. Faktisch reichen die zur Verfügung stehenden Gelder seit Jahren nicht aus, häufig müssen Träger wie Landkreise und Kommunen einspringen, um Defizite auszugleichen. Laut Baden-Württembergischer Krankenhausgesellschaft BWKG schreiben 80 Prozent der Kliniken im Land rote Zahlen.

• Der Personalmangel: Es gibt heute mehr Ärzte als je zuvor, trotzdem hat die Arztzeit pro Patient abgenommen. Das hat verschiedene Gründe: Die Bevölkerung wird älter und braucht mehr medizinische Leistungen. Gleichzeitig ist der Anteil weiblicher Mediziner kontinuierlich gewachsen, Frauen arbeiten aber seltener in Vollzeit und fallen in der Phase der Kindererziehung länger aus. Generell sind junge Ärzte seltener bereit, so viel Zeit wie ihre Kollegen früher in den Job zu investieren. Junge Ärzte arbeiten öfter in großen Einheiten zusammen, bei einer geregelten 40-Stunden-Woche. Einen Mangel gibt es auch bei anderen Berufsgruppen im Medizinsektor, etwa medizinisch-technischen Angestellten oder Pflegekräften.   

• Fehlende Steuerung: Die Strukturen des deutschen Systems sind teuer und ineffizient. Die vorgesehene Lotsenfunktion des Hausarztes ist häufig nur Theorie. Patienten können meist frei entscheiden, ob sie erst zu ihrem Hausarzt gehen oder gleich beim Facharzt einen Termin vereinbaren. Das führt dazu, dass Ressourcen verschwendet werden. Sehr deutlich zeigt sich das in der Notfallmedizin: Regelmäßig kommen Menschen in die Notaufnahmen von Kliniken, obwohl sie dort nicht hingehören. Die RKH-Gesundheit in Ludwigsburg hat vor einigen Monaten ein Online-Diagnose-Tool eingeführt, mit dem Patienten, die in eine Notaufnahme gehen wollen, ihren Behandlungsbedarf selbst einschätzen können. Das ernüchternde Ergebnis: Nur knapp 40 Prozent sind dort richtig. Bei allen anderen würden der Gang zum niedergelassenen Arzt oder Selbstbeobachtung reichen.

• Verzahnung: Die Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Sektor funktioniert nicht richtig, das zeigt erneut ein Beispiel aus der Notfallversorgung: Die Notfallpraxen der niedergelassenen Ärzte, die als Anlaufstelle für Patienten mit leichteren akuten Beschwerden nachts oder am Wochenende gedacht sind, wurden direkt an oder in Kliniken verlagert, um die Patientensteuerung zu verbessern, auch in Heilbronn und Bad Friedrichshall. Es gibt jedoch keinen gemeinsamen Tresen von Klinik-Notaufnahme und ambulantem Notdienst. So kommen Patienten weiter in die falsche Versorgungsebene. Im niedergelassenen Bereich sind unnötige und teure Mehrfachuntersuchungen ein Problem, denn eine elektronische Patientenakte, auf der vorherige Arztkontakte oder Untersuchungsergebnisse gespeichert sind, soll erst 2025 verpflichtend eingeführt werden. Bisher muss sich der Arzt auf die Selbstauskunft des Patienten verlassen. 

• Die Klinikreform: Frühestens ab 2027 soll die große Klinikreform wirken. Vereinfacht gesagt sollen Krankenhäuser dann nicht mehr alles machen, sondern sich auf Leistungen konzentrieren, die sie besonders gut können. Damit soll die Qualität steigen und Geld gespart werden. Gleichzeitig will Karl Lauterbach die Versorgung in der Fläche durch eine Vorhaltevergütung für solche Krankenhäuser sichern, die unbedingt gebraucht werden. In ländlichen Gebieten soll es für die Grundversorgung zusätzlich sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen geben, das können zum Beispiel kleine Krankenhäuser sein, an denen Ärzte auch ambulante Leistungen anbieten oder an die ein Pflegeheim angegliedert ist. 

• Systemfrage: Aktuell sorgt ein weiterer Aspekt der geplanten Krankenhausreform für Aufregung unter niedergelassenen Fachärzten. Ein Entwurf der Ampel-Regierung sieht vor, dass Kliniken künftig stärker für die fachärztliche ambulante Versorgung geöffnet werden sollen. Sprich: Orthopäden oder Augenärzte am Krankenhaus sollen dort Leistungen anbieten, für die kein stationärer Aufenthalt erforderlich ist. Das könnte zur großen Konkurrenz für die niedergelassen Fachärzte werden. Sie fürchten, dass sich Krankenhäuser die lukrativen Eingriffe herauspicken und damit Geld aus dem ambulanten Sektor abfließt. Der Druck auf die KVen als Organisationseinheit der Kassenärzte ist ohnehin schon hoch, denn es gelingt ihnen immer weniger, den Sicherstellungsauftrag für die ambulante medizinische Versorgung zu erfüllen. Haus- oder Kinderarztsitze können nicht nachbesetzt werden, die KV-Notdienste werden zusammengestrichen. Das wirft die Frage auf, ob gerade das Ende des zweigliedrigen deutschen Systems eingeläutet wird, wie manche Experten meinen.

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